1、门诊病历

2、（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

3、（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

4、住院病历是医生记录患者住院期间病情和治疗情况的重要文件，写作时需要遵循以下要点：

5、（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

6、住院病历：一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，患者入院就诊的主要症状，现病史：现病史是病史中的主体部分。既往史，系统回顾。

7、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

8、在记录辅助检查时，需要详细记录各项检查的结果，包括血常规、尿常规、影像学检查等。

9、在记录病史时，需要详细询问患者的病情、病史、家族史、过敏史等信息，以便全面了解患者的病情。

10、（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

11、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

12、病历的格式应该规范、清晰、易读，需要包括患者的个人信息、住院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

13、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

14、电脑端门诊病历步骤一般为，患者主诉，然后是现病史，再是既往史、个人史、婚育史、家族史，女的还有月经史，再是体格检查，辅助检查结果，然后就是诊断，注意事项，过敏史等等

15、。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

16、在记录诊断和治疗方案时，需要根据患者的病情和检查结果进行判断，制定合理的治疗方案，并记录治疗过程和效果。

17、”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

18、（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

19、在记录体格检查时，需要按照系统进行检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等，记录体征和异常情况。

20、（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

21、（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

22、在记录病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情。

23、（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

24、在记录病历时，需要准确、客观地描述患者的病情和治疗情况，不得夸大或缩小病情。

25、（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

26、根据医院的年患出院量设置号码长度，如普通二级医院六位号码就可以，医院可以设置八位甚至更多按患者入院患者入院顺序，由HIS按号码发放重复住院的可以按照以前的住院号给。